Angaben zur Person
Anrede
Herr
Frau
Sonstige/Divers
Titel
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Fachliche Angaben
Selbstständige niedergelassene Tätigkeit
Ja
Nein
Bitte auswählen
angestellt in Klinik
angestellt in Institution
angestellt in Praxis
Elternzeit
Rente
PiA
Arbeitslosigkeit
Sonstiges
Beruf
Ärztliche/r PsychotherapeutIn (ÄP)
Ergänzungsqualifikation für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn in Ausbildung (PiA KJP)
Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutIn (KJP)
Psychologische/r PsychotherapeutIn in Ausbildung (PiA)
Psychologische/r PsychotherapeutIn (PP)
Sonstiges
Jahr der Approbation/Fachkunde
Facharzt/-ärztin für
Therapieverfahren
Analytische Psychotherapie (AP)
nicht festgelegt
Systemische Therapie (ST)
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)
Verhaltenstherapie (VT)
Kontaktdaten
Kontakt
bei selbstständig niedergelassenen = eigene Praxis
bei Anstellung = Klinik/ Institut/ Praxis
in allen anderen Fällen = private Anschrift
Straße/Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
IBAN Nummer
Mitglied S
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Mitglied R
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im PTN - PsychotherapeutInnen Netzwerk Münster und Münsterland e.V. Mir ist bekannt, dass der Mitgliedsbeitrag jährlich aktuell 150,00 €, für Personen in Elternzeit, Rente oder Arbeitslosigkeit 75,00 € und für PsychotherapeutInnen in Ausbildung (PiA) 12,00 € (symbolischer Jahresbeitrag) beträgt und zu Beginn der Mitgliedschaft anteilig und in den Folgejahren jeweils im Juli/August eingezogen wird.
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im PTN - PsychotherapeutInnen Netzwerk Münster und Münsterland e.V. Mir ist bekannt, dass der Mitgliedsbeitrag jährlich aktuell 150,00 €, für Personen in Elternzeit, Rente oder Arbeitslosigkeit 75,00 € und für PsychotherapeutInnen in Ausbildung (PiA) 12,00 € (symbolischer Jahresbeitrag) beträgt und zu Beginn der Mitgliedschaft anteilig und in den Folgejahren jeweils im Juli/August eingezogen wird.
Hiermit bestätige ich die Einwilligung zur Anmeldung zu den E-Mail-Verteilern des PTN e.V. für unsere Rundmails und regelmäßigen Statusmails (Therapieplatzanfragen + Neuigkeiten). Diese Einwilligung kann jederzeit in den Accounteinstellungen widerrufen werden
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